不宁腿综合征电子病历
网站首页 名医简介 舒络宁腿汤 舒络宁腿颗粒 病例展示 网上会诊 联系我们
 不宁腿治疗网复诊病历
　　一.个人基本信息:
　姓名: * 性别: 您的电子信箱: * 邮寄地址: *
　年龄: 婚否: 固　定　电话: 手　　机:
　职业: 文化程度: 邮 政 编 码: QQ　号码:
　　二.主诉：( 请详细描述服药后，腿部症状变化乃睡眠改善情况)
　　　　　
　　三.中医问诊
　　食欲： 身高：
　　食量： 　 　　　　体重：
　　经常口渴： 喜欢:
　　怕冷： 怕热:
　　面色： 　 　 　
　　经常感冒： 　　　　　　　　　腿部是否有浮肿：
　　精神状态： 　　　　　　血压：
　　乏力： 　　　　　　　 心烦： 　　 急躁易怒：
　　口中味觉：
　　舌质颜色：
　　舌体形态：
　　舌苔舌质：
　　舌苔颜色： 　 　
　
　 （如果有条件请用数码相机拍一张舌头的照片发到邮箱shuimian120@126.com)
　　排便次数： （一日几次或几日一次）
　　大便性质：
　　排便的感觉：
　　小便的颜色： 　 小便有无灼热感：

弹出提交成功对话框即以提交成功，请不要重复提交，谢谢合作