不宁腿综合征电子病历
 不宁腿治疗网复诊病历
  一.个人基本信息:
 姓名: * 性别: 您的电子信箱: * 邮寄地址: *
 年龄: 婚否: 固 定 电话: 手  机:
 职业: 文化程度: 邮 政 编 码: QQ 号码:
  二.主诉:( 请详细描述服药后,腿部症状变化乃睡眠改善情况)
     
  三.中医问诊
  食欲: 身高:
  食量:       体重:
  经常口渴: 喜欢:
  怕冷: 怕热:
  面色:      
  经常感冒:          腿部是否有浮肿:
  精神状态:       血压:
  乏力:         心烦:    急躁易怒:
  口中味觉:
  舌质颜色:
  舌体形态:
  舌苔舌质:
  舌苔颜色:    
 
  (如果有条件请用数码相机拍一张舌头的照片发到邮箱shuimian120@126.com)
  排便次数: (一日几次或几日一次)
  大便性质:
  排便的感觉:
  小便的颜色:   小便有无灼热感:

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