不宁腿综合征电子病历
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  一.个人基本信息:
 姓名: * 性别: 您的电子信箱: * 邮寄地址: *
 年龄: 婚否: 固 定 电话: 手  机:
 职业: 文化程度: 邮 政 编 码: QQ 号码:
  二.主诉:( 请详细描述你的病情)
     
  三.病史
  1、不宁腿(不安腿)综合征的开始年龄:
  2、在医院做过什么检查:
  3、其他医院的诊断:
  4、发病过程中都服用过什么药物或做过哪些治疗:
  5 、曾经患过什么疾病:
  6、家族中有其他人有过类似的疾病:
  四.中医问诊
  食欲: 身高:
  食量:       体重:
  经常口渴: 喜欢:
  怕冷: 怕热:
  面色:      
  经常感冒:          腿部是否有浮肿:
  精神状态:       血压:
  乏力:         心烦:    急躁易怒:
  口中味觉:
  舌质颜色:
  舌体形态:
  舌苔舌质:
  舌苔颜色:    

  (如果有条件请用数码相机拍一张舌头的照片(拍摄注意事项)发到邮箱shuimian120@126.com)
  排便次数: (一日几次或几日一次)
  大便性质:
  排便的感觉:
  小便的颜色:   小便有无灼热感:
  每晚能睡多久:
  五、生活起居情况
  鱼和肉的食用量较多:
  摄入蔬菜水果量较少:
  喜欢静,很少参加户外活动和体育锻炼:
  工作性质:
  运动方式:       每天运动时间:
  运动量:        经常长时间看电视或上网:
  经常熬夜:        工作,生活或精神压力较大:
  七.希望得到的回复

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